* verplicht veld
schrijft zich in als lid van Herenboeren Assen Coöperatie U.A. voor een periode van in beginsel 3 jaar.

verklaart kennis genomen te hebben van de statuten en het concept-Huishoudelijk Reglement en zal de eenmalige inleg van € 2.000,-- (meerpersoonshuishouden)/ € 1.000,-- (eenpersoonshuishouden) voldoen.

Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden:

Voor hoeveel monden wilt u gaan afnemen:

Voor hoeveel van deze monden wilt u een vegetarisch pakket:

Uw lidmaatschap gaat in na betaling van uw inleg (€ 2000,-- of € 1000,--) te voldoen aan de hand van de nota die u daarvoor wordt toegezonden.

Datum:
Te
Gelieve dit veld leeg te laten.